透析器复用的相关问题

                                    透析器复用的相关问题 
                                                    北京大学人民医院肾内科 王梅 
    自20世纪60年代开展血液透析治疗以来就伴随着透析器的复用。透析器复用的益处有：节省医疗资源、节省透析费用；有利于患者应用更有价值的透析器（高通量膜）、改善膜的生物相容性、避免首次综合征；减少医疗垃圾，有利于环境保护。但是也存在一定的风险：有证据表明在透析器复用后，其效能（通过尿素清除测定）及实际透析剂量会下降。随着复用次数的增加，尿素的清除下降增加；另外是增加的交叉感染危险，因此规范透析器复用是十分重要的。 
    目前很多透析单位仅仅根据复用次数判断透析器的效能，无法体现透析器的实际价值。处理流程的不规范、不严谨也无法保证不发生交叉感染。2005年8月卫生部颁布了委托中华医学会制定的《血液透析器复用操作规范》（以下简称《规范》），要求医疗机构及其医务人员使用经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器，并按《规范》要求进行复用。 
    透析器的复用主要包括冲洗、清洁、检测、消毒四部分。首先是复用设备及复用的水应符合要求：无论采用何种复用系统，重要的是能够对透析器进行有效的冲洗和清洁；供水系统要满足压力、流量方面的要求，在反超状态下能反复冲洗透析器血室及透析液室，应能够完成透析器性能（血室容积及膜完整性）检测.新透析器要测定基础的血室容积（Total Cell Volume，TCV），使用后的透析器经冲洗、清洁后要检测TCV，复用后TCV应大于或等于原有TCV的80%。 此外应进行透析膜完整性试验：如空气压力试验。对透析器冲洗完毕后要用杀菌剂将透析器内充满，可以使用的消毒剂有过氧乙酸、福尔马林、Renalin 和戊二醛等，条件为该消毒剂能有效杀菌，并在随后的清洗后降至安全水平，而且透析器的完整性和性能无显著改变。复用后的透析器应依消毒剂的种类按要求在规定环境和指定地点进行存放。需要强调的是透析用水的质量对病人预后具有重要的影响。因此要用反渗水进行复用，并对复用水质进行定期检测。透析用水化学污染物应符合美国AAMI的要求，透析液细菌计数应小于200CFU/ml, 内毒素含量小于2EU/ml。由于不同肝炎病毒的相对感染性的强弱及其在外部环境中的稳定性不同，KDIGO2008年发布的关于丙型肝炎预防、诊断、评价及治疗的指南指出，乙肝病毒感染者不得复用透析器。在无法避免透析器复用的单位，必须在严格遵循并执行感染控制程序的基础上，丙肝病毒感染病人才可以复用透析器（低度推荐）。而感染控制程序指能确保有效防止被污染的血液或血液污染的液体在病人之间直接或经污染的设备或表面间接传播的卫生控制措施。为确保透析器复用过程中无交叉污染，要按照复用程序进行操作：首次复用前应贴上复用标签，内容包括姓名、复用时间及复用次数。透析器使用前除了进行外观检查外，要核对病人的姓名、查看存储时间是否在规定期限内。透析器使用前应用生理盐水对透析器进行冲洗，确保透析器内的消毒剂浓度降至安全水平（低于允许的最高浓度）。在透析过程中应密切监测可能与复用透析器有关的临床症状如透析中出现的发冷、发热（应检测透析用水质量及消毒剂残留浓度），穿刺点疼痛（应除外消毒剂残留），注意透析器破膜的发生，监测透析充分性指标，以便及时发现、解决问题，保证复用透析器的质量。另外要对复用人员进行培训，做好复用记录。复用人员应了解复用的每个程序及意义，通过相关课程的学习并经考核取得复用技术资格。要执行复用记录制度并保存归档。 
    我们有理由相信，如果能严格执行透析器复用的各项规章制度，加强检查、监控，则能够达到既节约费用又保证透析质量的目的。